Những bệnh bảo hiểm nhân thọ không chi trả: Liệu mắc bệnh là bị từ chối?

Tình trạng sức khỏe là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả thẩm định

2. Phân loại các bệnh không được tham gia bảo hiểm nhân thọ bạn cần biết

Không phải mọi bệnh đều khiến người tham gia bị từ chối bảo hiểm nhân thọ. Trên thực tế, doanh nghiệp bảo hiểm thường đánh giá tổng thể mức độ rủi ro thay vì chỉ dựa vào tên bệnh.

Những tình trạng sức khỏe có nguy cơ ảnh hưởng đến việc tham gia bảo hiểm thường là các bệnh nghiêm trọng, bệnh đang tiến triển hoặc có mức độ rủi ro cao. Tuy nhiên, quyết định cuối cùng vẫn phụ thuộc vào kết quả thẩm định và quy định của từng sản phẩm.

2.1. Nhóm bệnh hiểm nghèo hoặc bệnh có nguy cơ tử vong cao

Các bệnh có nguy cơ ảnh hưởng lớn đến sức khỏe hoặc tuổi thọ thường được thẩm định kỹ hơn, chẳng hạn như:

• Ung thư ở giai đoạn tiến triển;
• Bệnh tim mạch nghiêm trọng;
• Đột quỵ;
• Suy thận giai đoạn cuối;
• Suy gan nặng;
• Các bệnh cần ghép tạng hoặc phẫu thuật lớn.

Nếu những tình trạng này đã tồn tại trước thời điểm tham gia bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm sẽ từ chối bảo hiểm.

Ngược lại, nếu bệnh phát sinh sau khi hợp đồng có hiệu lực và đáp ứng đầy đủ điều kiện chi trả theo hợp đồng, quyền lợi bảo hiểm sẽ được xem xét theo quy định của sản phẩm.

2.2 Nhóm bệnh mạn tính hoặc bệnh có sẵn trước khi tham gia

Các bệnh như tiểu đường, tăng huyết áp, hen suyễn, viêm gan hoặc một số bệnh tuyến giáp là những tình trạng khiến nhiều người lo ngại khi mua bảo hiểm nhân thọ. Tuy nhiên, bệnh mạn tính không đồng nghĩa với việc không thể tham gia bảo hiểm. Doanh nghiệp bảo hiểm sẽ đánh giá mức độ kiểm soát bệnh, kết quả điều trị, biến chứng (nếu có) và hồ sơ y tế trước khi đưa ra quyết định. Vì vậy, thay vì kết luận đây là những bệnh không  thể tham gia bảo hiểm, người tham gia nên hiểu rằng mỗi hồ sơ sẽ có kết quả thẩm định riêng.

Tùy từng trường hợp, người tham gia có thể:

• Được chấp nhận theo điều kiện thông thường;
• Được chấp nhận kèm phụ phí;
• Được chấp nhận nhưng loại trừ quyền lợi liên quan đến bệnh đã có;
• Được yêu cầu bổ sung hồ sơ hoặc tạm hoãn thẩm định;
• Bị từ chối nếu mức độ rủi ro vượt quá tiêu chuẩn chấp nhận của doanh nghiệp bảo hiểm.

2.3. Nhóm bệnh bẩm sinh, bệnh di truyền hoặc tình trạng sức khỏe đặc biệt

Không phải mọi bệnh bẩm sinh hoặc bệnh di truyền đều dẫn đến việc bị từ chối tham gia bảo hiểm. Trên thực tế, một số tình trạng nhẹ và đã được kiểm soát tốt vẫn có thể được doanh nghiệp bảo hiểm xem xét chấp nhận. Điều này cho thấy không thể dựa vào tên bệnh để xác định đó có phải là những bệnh không thể tham gia bảo hiểm hay không.

Đối với các trường hợp nghiêm trọng hoặc có nguy cơ ảnh hưởng lớn đến sức khỏe trong tương lai, doanh nghiệp bảo hiểm sẽ đánh giá trên cơ sở hồ sơ y tế, kết quả thẩm định và quy định của từng sản phẩm.

Vì vậy, thay vì dựa vào các danh sách lan truyền trên Internet, người tham gia nên tham khảo quy tắc, điều khoản sản phẩm và trao đổi trực tiếp với doanh nghiệp bảo hiểm hoặc tư vấn viên để được đánh giá theo tình trạng sức khỏe thực tế của mình.

Trao đổi với tư vấn viên giúp người tham gia hiểu rõ hơn về điều kiện tham gia và phạm vi bảo vệ của hợp đồng.

3. Cách điều khoản loại trừ bảo hiểm nhân thọ quyết định quyền lợi của bạn

Điều khoản loại trừ bảo hiểm nhân thọ là những trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm không có trách nhiệm chi trả quyền lợi theo hợp đồng. Đây là nội dung quan trọng giúp xác định rõ phạm vi bảo vệ và quyền lợi của người tham gia.

Để hiểu vì sao một yêu cầu chi trả có thể không được chấp thuận, bạn nên kiểm tra ba yếu tố sau:

3.1. Bệnh có sẵn khác gì với bệnh bị loại trừ?

Đây là hai khái niệm thường bị nhầm lẫn nhưng hoàn toàn khác nhau.

• Bệnh có sẵn là tình trạng sức khỏe đã tồn tại hoặc đã được chẩn đoán trước thời điểm tham gia bảo hiểm;
• Bệnh hoặc quyền lợi bị loại trừ là những trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm quy định sẽ không chi trả theo điều khoản hợp đồng.

Hai khái niệm này có thể liên quan nhưng không đồng nghĩa. Một người có bệnh có sẵn vẫn có thể được chấp nhận tham gia bảo hiểm. Tuy nhiên, doanh nghiệp bảo hiểm có thể áp dụng điều khoản loại trừ đối với các quyền lợi liên quan đến bệnh đó, trong khi các quyền lợi khác của hợp đồng vẫn được bảo vệ. Đây cũng là lý do không thể mặc định bệnh có sẵn đều thuộc những bệnh bảo hiểm nhân thọ không chi trả.

3.2. Nguyên tắc bồi thường trong bảo hiểm nhân thọ vận hành như thế nào?

Khi xem xét một yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm sẽ đánh giá toàn diện dựa trên nhiều yếu tố nhằm đảm bảo việc chi trả được thực hiện đúng theo quy định của hợp đồng và nguyên tắc công bằng đối với tất cả khách hàng, bao gồm:

• Hợp đồng bảo hiểm còn hiệu lực tại thời điểm xảy ra sự kiện bảo hiểm và các nghĩa vụ đóng phí đã được thực hiện đầy đủ theo quy định;
• Sự kiện yêu cầu chi trả có thuộc phạm vi bảo hiểm theo quyền lợi đã được quy định trong hợp đồng hay không;
• Sự kiện yêu cầu chi trả có thuộc các điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm hoặc các trường hợp không được bảo hiểm theo hợp đồng hay không;
• Thông tin khai báo khi tham gia bảo hiểm có được cung cấp đầy đủ, chính xác và trung thực hay không, đặc biệt là các thông tin liên quan đến tình trạng sức khỏe, nghề nghiệp và các yếu tố ảnh hưởng đến việc đánh giá rủi ro bảo hiểm;
• Hồ sơ yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm đã đầy đủ, hợp lệ và đáp ứng các chứng từ cần thiết theo quy định của hợp đồng cũng như quy trình giải quyết quyền lợi của công ty bảo hiểm hay chưa;
• Thông tin y tế, hồ sơ điều trị và các tài liệu liên quan có phù hợp với nội dung yêu cầu chi trả và hỗ trợ xác định nguyên nhân, thời điểm phát sinh của sự kiện bảo hiểm hay không.

3.3. Khi nào công ty bảo hiểm có thể từ chối chi trả?

 Doanh nghiệp bảo hiểm có thể từ chối hoặc không chấp thuận chi trả quyền lợi bảo hiểm nếu sự kiện được yêu cầu không đáp ứng các điều kiện và quy định của hợp đồng bảo hiểm. Một số trường hợp phổ biến bao gồm:

• Hợp đồng bảo hiểm không còn hiệu lực tại thời điểm xảy ra sự kiện bảo hiểm;
• Sự kiện được yêu cầu chi trả không thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc không đáp ứng điều kiện hưởng quyền lợi theo quy tắc và điều khoản sản phẩm;
• Trường hợp yêu cầu chi trả thuộc điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm đã được quy định trong hợp đồng;
• Người tham gia bảo hiểm không thực hiện đầy đủ nghĩa vụ kê khai trung thực và chính xác các thông tin cần thiết trong quá trình tham gia bảo hiểm theo quy định của pháp luật và hợp đồng bảo hiểm;
• Sự kiện bảo hiểm xảy ra trong thời gian chờ đối với các quyền lợi có áp dụng thời gian chờ theo quy định của sản phẩm;
• Hồ sơ yêu cầu giải quyết quyền lợi chưa đầy đủ, chưa hợp lệ hoặc có thông tin chưa thống nhất, dẫn đến việc doanh nghiệp bảo hiểm chưa có đủ căn cứ để đánh giá và giải quyết quyền lợi;
• Các chứng từ, thông tin hoặc kết quả xác minh cho thấy sự kiện yêu cầu chi trả không đáp ứng điều kiện bảo hiểm theo quy định của hợp đồng;
• Khách hàng không cung cấp hoặc không hợp tác cung cấp các thông tin, tài liệu cần thiết để phục vụ việc thẩm định yêu cầu giải quyết quyền lợi (nếu có yêu cầu bổ sung hợp lý từ doanh nghiệp bảo hiểm).

Do đó, thay vì chỉ tìm kiếm những bệnh bảo hiểm nhân thọ không chi trả, người tham gia nên đọc kỹ quy tắc, điều khoản và điều kiện áp dụng của hợp đồng để hiểu rõ phạm vi bảo vệ. Việc hiểu rõ phạm vi bảo hiểm, các quyền lợi được bảo vệ, điều khoản loại trừ, thời gian chờ cũng như nghĩa vụ kê khai thông tin sẽ giúp khách hàng chủ động hơn trong quá trình tham gia bảo hiểm và hạn chế những hiểu nhầm hoặc tranh chấp không mong muốn khi phát sinh yêu cầu giải quyết quyền lợi.

Tìm hiểu kỹ điều khoản loại trừ giúp người tham gia hiểu rõ phạm vi bảo vệ và quyền lợi bảo hiểm của mình

4. Mắc bệnh rồi có còn mua được bảo hiểm nhân thọ không?

Có thể. Nhiều người đang mắc bệnh hoặc có tiền sử bệnh vẫn có thể được xem xét tham gia bảo hiểm nhân thọ. Quyết định cuối cùng sẽ phụ thuộc vào kết quả thẩm định của doanh nghiệp bảo hiểm và điều khoản của từng sản phẩm.

Thay vì lo lắng hoặc cố gắng che giấu tình trạng sức khỏe, người tham gia nên khai báo đầy đủ và trung thực để doanh nghiệp bảo hiểm có cơ sở đánh giá chính xác. Đây cũng là cách giúp xác định liệu tình trạng sức khỏe của bạn có thực sự thuộc nhóm những bệnh không thể tham gia bảo hiểm nhân thọ hay vẫn có thể được xem xét tham gia theo điều kiện phù hợp

5. Những trường hợp có thể bị phụ phí, trì hoãn hoặc loại trừ quyền lợi

Kết quả thẩm định không chỉ có hai khả năng là chấp nhận hoặc từ chối. Tùy từng hồ sơ, doanh nghiệp bảo hiểm có thể đưa ra các quyết định như:

• Chấp nhận theo điều kiện thông thường: Áp dụng khi mức độ rủi ro nằm trong tiêu chuẩn của doanh nghiệp bảo hiểm;
• Chấp nhận kèm phụ phí: Người tham gia vẫn được bảo hiểm nhưng cần đóng thêm phí do mức độ rủi ro cao hơn;
• Chấp nhận kèm điều khoản loại trừ: Một số bệnh hoặc quyền lợi liên quan có thể không thuộc phạm vi chi trả;
• Tạm hoãn thẩm định: Doanh nghiệp bảo hiểm cần thêm thời gian hoặc yêu cầu bổ sung kết quả khám, điều trị;
• Từ chối tham gia: Áp dụng khi mức độ rủi ro vượt quá khả năng chấp nhận theo tiêu chuẩn thẩm định của doanh nghiệp bảo hiểm.

6. Có nên tham gia gói bảo hiểm nhân thọ kèm sức khỏe bổ trợ?

Ngoài hợp đồng bảo hiểm nhân thọ chính, nhiều doanh nghiệp bảo hiểm còn cung cấp quyền lợi sức khỏe bán kèm nhằm hỗ trợ chi phí y tế hoặc mở rộng phạm vi bảo vệ.

Tuy nhiên, các quyền lợi  bán kèm này thường có quy tắc, điều kiện chi trả, thời gian chờ và điều khoản loại trừ riêng. Vì vậy, người tham gia cần tìm hiểu kỹ trước khi lựa chọn.

Việc tham gia quyền lợi sức khỏe bán kèm có thể giúp mở rộng phạm vi bảo vệ, nhưng không đồng nghĩa với việc mọi bệnh lý hoặc chi phí y tế đều được chi trả.

7. Trước khi mua hợp đồng bảo hiểm nhân thọ, bạn nên kiểm tra những gì?

Nếu bạn đang có bệnh hoặc tiền sử điều trị, đừng vội kết luận rằng mình không thể tham gia bảo hiểm nhân thọ. Điều quan trọng là hiểu rõ cách doanh nghiệp bảo hiểm đánh giá rủi ro và đọc kỹ các điều khoản của hợp đồng trước khi quyết định thay vì chỉ quan tâm những bệnh không thể tham gia bảo hiểm.

Dưới đây là những nội dung bạn nên kiểm tra:

Việc chủ động tìm hiểu và đặt câu hỏi trước khi ký hợp đồng sẽ giúp bạn hiểu rõ phạm vi bảo hiểm cũng như những bệnh bảo hiểm nhân thọ không chi trả, hạn chế hiểu nhầm về quyền lợi và yên tâm hơn trong quá trình tham gia.

Việc tìm hiểu về những bệnh bảo hiểm nhân thọ không chi trả không nên dừng lại ở việc tra cứu tên bệnh. Điều quan trọng hơn là hiểu cách doanh nghiệp bảo hiểm thẩm định hồ sơ, phạm vi bảo vệ của từng sản phẩm và các điều khoản áp dụng trong hợp đồng.

Nếu bạn đang cân nhắc tham gia bảo hiểm nhân thọ hoặc còn băn khoăn về tình trạng sức khỏe của mình, hãy liên hệ hoặc để lại thông tin nhận tư vấn từ Sun Life Việt Nam. Đội ngũ Tư vấn Tài chính của chúng tôi sẽ đồng hành cùng bạn đánh giá nhu cầu và lựa chọn giải pháp bảo vệ phù hợp với mục tiêu tài chính của bản thân và gia đình.

* Để hiểu rõ hơn về các thuật ngữ của bảo hiểm nhân thọ, vui lòng tham khảo định nghĩa chi tiết tại Quy tắc và Điều khoản của từng sản phẩm mà bạn lựa chọn tham gia. Trong trường hợp cần thêm thông tin hoặc hỗ trợ, vui lòng liên hệ Sun Life Việt Nam để được tư vấn thêm.